Em 1996, a Purdue Pharma lançou o OxyContin, um narcótico potente e viciante, com uma estratégia comercial deliberada. O OxyContin entraria no mercado de dor oncológica, onde os médicos já estavam acostumados a prescrever opioides, e a partir daí se expandiria para o mercado muito maior de dor crônica não oncológica. A campanha que se seguiu foi agressiva e, como os tribunais já estabeleceram, enganosa e criminosa: a Purdue subestimou o risco de dependência do medicamento e se declarou culpada duas vezes de acusações criminais federais por sua comercialização do OxyContin. Mas sua estratégia de marketing funcionou. Prescrever narcóticos altamente viciantes tornou-se prática comum para dor moderada e crônica, remodelando o tratamento da dor nos Estados Unidos. Três décadas depois, a marca dessa estratégia ainda é visível na América.
A epidemia de opioides é geralmente estudada como uma crise de mortalidade, e por um bom motivo: mais de 800.000 americanos morreram de overdose desde 1999. Em um novo artigo com Victoria Barone e Stephen Claassen, documentamos uma consequência diferente e menos examinada. A epidemia remodelou o mapa demográfico do país. Mudou onde os americanos viviam, atraindo residentes com formação universitária para fora dos locais mais afetados, enquanto aumentava as taxas de fertilidade entre aqueles que permaneceram.
Isolar os efeitos da epidemia exige separá-la de tudo o mais que remodelou as cidades americanas em dificuldades ao longo das mesmas décadas: declínio da indústria, automação e concorrência de importações da China e do México. A própria estratégia da Purdue oferece uma maneira de fazer isso. Registros internos liberados em litígios mostram que a empresa primeiro concentrou o marketing do OxyContin em áreas com grandes populações de pacientes que tomavam medicamentos para dor oncológica, onde seu opioide mais antigo, o MS Contin, já havia acostumado os médicos a prescrever narcóticos. A patente do MS Contin estava expirando e a Purdue queria um novo medicamento patenteado para continuar ganhando royalties nesse mercado. O câncer era o ponto de partida, não o objetivo: a partir daí, a Purdue planejava levar o OxyContin para o mercado muito maior de dor crônica não relacionada ao câncer. Como resultado, comunidades com taxas de câncer mais altas em meados da década de 1990, justamente quando o OxyContin foi lançado, receberam marketing desproporcionalmente intenso e, consequentemente, muito mais opioides prescritos. De pacientes com câncer, os opioides se espalharam para pacientes sem câncer por meio dos médicos que compartilhavam.
Por trás desse padrão geográfico, havia uma operação de marketing extraordinária. A Purdue contava com uma das maiores e mais bem pagas equipes de vendas do setor, com bônus para os representantes atrelados ao volume de vendas, e monitorava as prescrições de médicos individuais para atingir os que mais prescreviam. Esses incentivos operavam em um contexto de supervisão pública fraca e lenta. A Food and Drug Administration (FDA) aprovou a bula original do OxyContin, que afirmava que seu design de liberação retardada era considerado um fator que reduzia seu potencial de abuso. Promotores federais e médicos alertaram sobre o abuso generalizado já em 2001, mas a prescrição continuou a aumentar com poucas restrições. As principais respostas regulatórias só chegaram depois que a prescrição quase atingiu o pico em 2010, e a supervisão do marketing farmacêutico permanece limitada até hoje.
Esse direcionamento inicial é o motivo pelo qual podemos usar a taxa de mortalidade por câncer de uma comunidade em meados da década de 1990 para avaliar o impacto que a epidemia teria posteriormente. A medida funciona por um motivo simples: ela foi definida antes do início da epidemia e não nos diz nada sobre para onde uma comunidade estava caminhando. Em nosso trabalho complementar, mostramos que áreas com mortalidade por câncer mais alta e mais baixa em meados da década de 1990 tinham taxas semelhantes de mortes relacionadas a opioides, fertilidade e dependência de programas de assistência social que se moveram em paralelo antes de 1996 e começaram a divergir apenas à medida que a epidemia se desenrolava. A relação é forte: comunidades com um desvio padrão a mais na mortalidade por câncer em meados da década de 1990 receberam cerca de 65% mais doses de opioides per capita em 2012 e viram as mortes relacionadas a drogas aumentarem 46% em 2017.
As consequências para as populações locais foram substanciais. Lugares mais expostos à epidemia cresceram significativamente mais lentamente do que o resto do país. Em 2020, um aumento de um desvio padrão na exposição reduziu o crescimento da população em idade ativa em 2,4 pontos percentuais. Em comparação, a zona de deslocamento pendular média americana (um conjunto de condados que forma um mercado de trabalho local) cresceu cerca de 6% entre 2000 e 2020. As áreas mais atingidas, portanto, cresceram aproximadamente 40% mais lentamente do que teriam crescido de outra forma.
Esse declínio foi impulsionado quase inteiramente pela saída de pessoas, e foi seletivo. Os residentes com maior probabilidade de sair eram aqueles com formação universitária, que partiram a uma taxa mais que o dobro da de seus vizinhos sem diploma universitário. Isso contraria o que os economistas geralmente encontram empiricamente. Os principais choques regionais das últimas décadas — a perda de produção industrial devido à concorrência das importações, a automação e o fechamento de fábricas — tendem a gerar excedentes. surpreendentemente pouca migração; os trabalhadores frequentemente permanecem mesmo quando os mercados de trabalho locais se deterioram.
Por que a epidemia de opioides provocou migração, enquanto os choques comerciais, em grande parte, não o fizeram? Porque ela degradou as condições de vida cotidiana nesses locais. Nas comunidades mais afetadas, a criminalidade aumentou: um aumento de um desvio padrão na exposição elevou as taxas de criminalidade em 8,3%, e os serviços de emergência e saúde pública ficaram sobrecarregados. Para se ter uma ideia da dimensão do problema: a naloxona — medicamento que reverte overdoses — foi administrada 215.906 vezes por serviços de emergência em todo o país em 2019 (sendo 36% dessas vezes em espaços públicos), e as chamadas relacionadas a drogas representaram 7,2% de todos os acionamentos dos serviços médicos de emergência da cidade de Nova York em 2018 — mais de 110.000 chamadas. Moradores de comunidades altamente expostas à epidemia tinham quase o dobro de probabilidade de relatar preocupação diária com a segurança do bairro (10% contra 5%). Essa deterioração refletiu-se nos preços do mercado imobiliário: até 2020, um aumento de um desvio padrão na exposição havia reduzido os valores locais dos imóveis em quase 8% e os aluguéis em 2,5%. É o que os economistas chamam de choque negativo de amenidades: um declínio na qualidade de um lugar. Tal declínio afeta todos os que ali vivem, mas os moradores capazes de reagir a ele são aqueles que dispõem de mais opções e valorizam mais a qualidade de vida local. Pessoas com ensino superior enquadram-se nessa descrição e reagiram indo embora.
Para onde foram os que partiram? Não para novos destinos. Os migrantes de comunidades altamente expostas seguiram, em grande parte, as mesmas rotas que seus vizinhos já percorriam há muito tempo — em direção a cidades próximas conhecidas e destinos consolidados —, porém em maior número. A epidemia intensificou os fluxos migratórios existentes em vez de redirecioná-los.
Entre aqueles que permaneceram, observamos uma segunda resposta demográfica: as taxas de fecundidade aumentaram. Um aumento de um desvio padrão na exposição elevou as taxas de natalidade locais em cerca de 5,5% até 2018, com o crescimento concentrado entre mulheres sem ensino superior, particularmente na faixa etária do final dos vinte anos. Isso não foi apenas um reflexo da migração: a partida de mulheres com ensino superior — que tendem a ter menos filhos — reduziu, de fato, a participação desse grupo na população, mas as taxas de natalidade aumentaram mesmo entre as mulheres que permaneceram. Dois fatores provavelmente impulsionaram esse cenário. As perdas de emprego decorrentes da epidemia recaíram de forma desproporcional sobre mulheres sem diploma universitário. Nas comunidades mais afetadas, as taxas de emprego feminino caíram, enquanto as dos homens e das pessoas com ensino superior permaneceram estáveis, reduzindo o custo de oportunidade de ter filhos. Em segundo lugar, a queda nos custos de moradia tornou a formação de uma família mais acessível. O efeito foi significativo o suficiente para impactar o quadro geral: sem essa resposta na taxa de natalidade, o declínio populacional nas áreas afetadas teria sido cerca de 40% mais acentuado até 2020.
Vale a pena ser preciso quanto ao papel da mortalidade. As mortes por overdose aumentaram drasticamente, atingindo principalmente americanos sem diploma universitário. No entanto, esse aumento não foi proporcionalmente grande o bastante para explicar as mudanças populacionais que observamos nessas comunidades. O legado demográfico da epidemia de opioides é, acima de tudo, uma história sobre quem se mudou e quem teve filhos.
A epidemia não acabou. Ela mudou de configuração, à medida que o fentanil e outros opioides sintéticos continuam a prejudicar muitas das mesmas comunidades devastadas pelo OxyContin. Os efeitos demográficos dessas drogas continuarão a se manifestar muito além da epidemia em si, uma vez que a saída de moradores dessas comunidades e as alterações nas taxas de natalidade continuarão a remodelar esses locais nos próximos anos. Essas mudanças demográficas são importantes porque determinam se as comunidades crescem, atraem novos investimentos e dispõem de recursos para se recuperar. Uma estratégia comercial concebida em meados da década de 1990 desencadeou esses processos; revertê-los exigirá um esforço público muito mais deliberado do que aquele que deu origem às decisões iniciais.
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